Mutuelle familiale

Archive for December, 2009

La Mutuelle Familiale des Cheminots est affiliée à la fédération nationale de la mutualité française. En tant que mutuelle complémentaire, elle est régie par le livre II du Code de la mutualité. La Mutuelle Familiale des Cheminots est un partenaire de la caisse de prévoyance de la SNCF.

Les niveaux de prestations

La Mutuelle Familiale des Cheminots propose une protection de base et une protection complète.

Concernant la protection de base, elle s’applique aux frais consécutifs aux soins dentaires, d’optiques et d’acoustiques. La Mutuelle Familiale des Cheminots intègre également dans cette catégorie les remboursements des forfaits journaliers hospitaliers ou inversement des dépenses engendrées par l’occupation d’une chambre particulière en cas d’hospitalisation. Enfin, la Mutuelle Familiale des Cheminots accorde une attention particulière aux enfants en mettant en place une grille de cotisation qui tient compte de la situation des parents.

La protection complète se résume à un remboursement plus important par rapport à la protection de base.

Les remboursements

La Mutuelle Familiale des Cheminots intervient sur plusieurs domaines :

• La sécurité sociale plafonne le remboursement des honoraires des médecins (consultations auprès de généralistes et spécialistes). La mutuelle prend en charge le dépassement. Concernant les dépenses de pharmacies, les remboursements concernent les tickets modérateurs. Au niveau dentaire, le remboursement maximal est fixé à 150% du tarif officiel. Ce barême est valable pour les consultations, les soins, les chirurgies, les radios et les prothèses.
• Pour ce qui est de l’optique, le remboursement concerne les tickets modérateurs à conditions qu’ils n’excédent pas 180 euros par an. La prise en charge porte sur les achats de montures, de verres et de lentilles. Les règles de remboursement des dépenses d’acoustique sont similaires à celles de l’optique ; seul le montant du plafond est différent : il est de 610 euros.
• Pour les frais d’hospitalisation, la mutuelle rembourse le ticket modérateur et prend en charge le séjour à raison d’un forfait journalier de 15 euros. Pour les chambres particulières, la participation maximale est de 50 euros par jour pendant 30 jours.
• Enfin, pour ce qui est des interventions chirurgicales, la mutuelle rembourse les dépassements d’honoraires à hauteur de 150 euros.

Les conditions d’adhésions

La règle est simple : toute personne ayant un lien directe ou indirecte avec la SNCF peut adhérer à la mutuelle. Ainsi, peuvent devenir membres :

• L’agent et le retraité de la SNCF
• Le personnel des sociétés membres du groupe SNCF
• Les enfants des cheminots qui étaient ou sont encore en exercice, à condition que ces enfants aient dans le passé été affiliés à la mutuelle

Outre les cotisations, un droit d’adhésion est également perçu par la mutuelle lors du premier prélèvement. Des offres promotionnelles suppriment parfois ce droit d’adhésion. Le calendrier des prélèvements est organisé de façon à ce que tous les adhérents soient à jour dans le paiement des cotisations. Ces derniers ne peuvent se prévaloir d’un quelconque remboursement tant qu’ils n’auront pas acquittés des cotisations. Enfin, sauf exception, aucune demande n’est requise pour obtenir un remboursement : il se fait automatiquement.

La protection sociale en France comprend un régime obligatoire et un régime complémentaire. Pour ce dernier, les assurances et les Mutuelle familiale de France font souvent concurrence. Si leurs prestations sont identiques, il en est autrement de leur statut juridique. Alors que les assurances sont régies par le Code des assurances, les mutuelles familiales sont réglementées par le Code de la mutualité. S’adhérer à une Mutuelle familiale de France permet de faire bénéficier tous les membres de la famille d’une couverture santé en plus de celle fournie par la sécurité sociale.

Fonctionnement

Une mutuelle est avant tout une société de personnes ratachée à l’Autorité de Contrôle des Assurances et des Mutuelles (ACAM). Chaque mutuelle doit adhérer à la Fédération Nationalede la Mutualité Française.

Ce sont les adhérents qui élisent leurs représentants. Par ailleurs, elle rejete l’idée de l’exclusion et de la discrimition sous quelle forme que ce soit. En d’autres termes, tous les adhérents sont traités sur un même pied d’égalité.

C’est grâce aux cotisations qu’une Mutuelle familiale de France peut fonctionner. Cette organisation tend cependant à s’essouffler car le montant des remboursements est de plus en plus supérieur à celui des cotisations. Notons qu’une mutuelle familiale est un organisme à but non lucratif qui agit conformément à ses principes de solidarité, d’entraide et de prévoyance.

Le montant de la cotisation varie d’une personne à l’autre ; ils dépendent de la situation personnel le du souscripteur et de ses besoins : nombre d’enfants, type de garanties, niveau de couverture.

Le niveau de couverture

Dans une Mutuelle familiale de France, on désigne par niveau de couverture les modalités de remboursement. Les tarifs conventionnés de la sécurité sociale servent souvent de base de calcul. Pour simplifier la compréhension, les niveaux de couverture sont exprimés en pourcentage des tarifs de la sécurité sociale. Le montant de la cotisation dépend en partie du niveau de couverture : plus ce dernier est élevé, plus la cotisation sera importante. Le remboursement le plus faible est celui porte sur le ticket modérateur de la sécurité sociale.

Il existe également d’autres bases de calcul, beaucoup moins répandues : remboursement aux frais réels, en pourcentage du remboursement de la sécurité sociale ou du plafond mensuel de celle-ci, en forfaits.

Les types de garanties

Lorsqu’une Mutuelle familiale de France établit un contrat, elle utilise le terme « garanties ». Ce dernier fait référence aux champs d’application des remboursements (hospitalisation, dentaire, optique, pharmacie …etc). Il convient de différencier les garanties de base des garanties optionnelles. Alors que les premieres concernent le remboursement des frais consécutifs à une maladie, un accouchement et un accident, les seconds désignent des couvertures supplémentaires d’évènements imprévus.

Renommée des mutuelles famiales

De plus en plus d’établissements « usurpent » la qualification de « mutuelle » sans en avoir les caractéristiques. Le terme devient de ce fait ambigu engendrant beaucoup de méfiance et de suspiscion chez le public. En conséquence, il est logique que les mutuelles familiales rencontrent aujourd’hui des problèmes de financement en raison de l’insuffisance des cotisations.